方庄社区卫生服务中心

项目概况

方庄社区卫生服务中心承担着辖区9万多居民的基本医疗和公共卫生服务工作，因创造了具有自身特色的服务模式和优秀业绩而闻名于全国，2011该中心成为首批 “全国示范社区卫生服务中心”,2014年被确定为“社区医疗新世界社区卫生服务培训示范中心”，逐步实现了 “全科诊疗家庭医生式服务化、慢病管理系统化、社区护理主动化、服务管理信息化、人员队伍建设规范化”的目标。方庄社区卫生服务中心联合纳里健康将基本医疗和公共卫生有机结合，构建了一站式智慧家庭医生签约健康管理平台，实现了连续的固定签约服务新模式。

建设内容

建立连续的固定签约服务模式，构建和谐医患关系

方庄中心与纳里健康在打造家庭医生式服务团队的同时，充分利用信息化手段建立了连续的固定签约服务模式。患者通过微信端完成家庭医生签约之后，不仅可以享受到国家基本医疗卫生服务，还可以依托互联网享受健康咨询、健康教育、随访指导、健康档案建立、自我健康管理等服务。由于平台将基本医疗和公共卫生有机结合，便于医生全面掌握患者的健康信息，有效的健康管理可以使患者少生病，也可以避免大的医疗机构的医疗资源的浪费，同时也减少社会负担，节省医保费用，帮助患者得到固定的全科医生精细化的健康管理。 2019年，方庄社区卫生服务中心门诊量达48.1万人次，签约居民70％首诊在社区，慢性病控制率逐年提高。

以签约服务为依托，拓展慢病药学服务新领域

平台通过智能化系统，自动监测评估和实时数据分析，促进合理诊断和合理检查，用药指导和健康指导，运用人工智能技术，将临床诊疗路径嵌入到医生工作站系统中，针对不同的健康问题发出预警信号，从而实现对签约的慢病病人提供个性化的健康指导。此外，自北京市推进《北京市医药分开综合改革实施方案》后，中心便通过平台与药品配送机构合作，为解决社区药品储备不全、解决行动不便及孤寡老人等就医取药等问题，提出了长处方药事服务，不仅可以实现社区“零库存”，实现用药网上配送，同时可以指导、监测签约居民合理用药，在线续方与审方。目前该中心签约的高血压病人是12216人，规范管理率达到86%，在规范管理率的病人中，血压控制率已经超过90%。糖尿病的病人是7152个人，血糖的控制率达到67%多，达到了国际发达国家先进水平。

运用全科-专科双向转诊服务系统，落地分级诊疗   

平台为签约居民建立了由社区全科医疗、二级医院专家、三级医院名医组成的三维医疗服务团队，提供远程预约专家门诊、双向转诊以及移动会诊等服务。家庭医生如果无法确诊或无法进行检验检查，可以实现一键转诊，直接预约上级医院的医生，而上级医院通过平台接收后也会通知居民具体的就诊时间与地点。诊疗完成后，上级医院会将居民转向社区医院进行康复。这一系统在一定程度上解决了社区医院救治重急症能力不足的难题，帮助社区医院提升整体技术水平，形成了医疗资源上下贯通的良好态势。同时，方庄所有患者的资讯每天晚上都要和上级医院交互。无论是不是中心转诊上去的患者，只要是方庄的签约患者，他的资讯、住院期间的信息都会同步传递，进入到他的健康档案数据库和签约医生管理平台。这样确保医生能够连续地跟踪关注到他，及时了解到病人住院期间的变化状况，出院以后在社区能够得到很好的随访和健康管理。